女儿投保后因肝癌去世 父母索赔无望请法官伸张正义

女儿投保后因肝癌去世 父母索赔无望请法官伸张正义

作者：吴丽红 发布时间：2016-11-17 08:11:43

原告诉称于2009至2015年8月31日通过大庙口某某小学、某某中学为被保险人陈某梅投保了由某某保险公司承保的“学生、幼儿安康保险”，原告根据规定每年及时续保，最后一次续保时间为2014年9月1日，保险期间为一年/次。现被保险人得病后住院治疗，共用去医疗费用53 831.93元，但病情没有得到有效控制，于2015年8月3日死亡。被保险人陈某梅在保险期间患病经治疗无效身故，符合《学生、幼儿安康保险条款（2009版）》规定的保险金给付条件。现某某中学未协助原告获得保险金，原告特起诉至法院，请求判决。

被告某某保险公司辩称：一、原告在投保时没有说明自身已患有重大疾病情况，隐瞒了自身的病情，被告公司不承担赔偿责任。因原告从2013年前就已经发病，既往病史造成身故被告不予赔偿；二、根据保险条款，被保险人投保后因疾病身故和遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内身故的，被告给付身故保险金，本案中被保险人陈某梅发病后至其身故时间远远超过了180天，故被告公司不需要承担赔偿责任；三、被保险人应在二级或二级以上医院住院治疗，才能报销医药费，且医保已报销的部分应当扣除，现原告未能证实被保险人因病住院的医院系“二级或二级以上医院”，故被告不予赔偿；四、根据交费名册，原告并没有为被保险人购买“学生、幼儿重大疾病保险”，故原告要求给付重大疾病保险金100000元没有依据；

第三人某某中学述称，学校是一个教育机构，与被告公司不存在牵连及利益关系。每个学期开学后经教育局联系，学校只是提供场所、学生名单，该保险都是由保险公司工作人员直接与学生之间签订保险合同并交纳保险费，学校只协助递交资料。学校不存在赔偿责任。

经审理查明：2014年9月1日，陈某梅（大庙口某某中学七年级学生，系原告李某姣、陈某名之女）通过所在学校投保了被告财产保险东安支公司的“学生、幼儿安康保险”，交纳保险费40元，保险期间为2014年9月1日-2015年8月31日，保险范围为：意外、疾病身故保险金额25000元；附加疾病住院医疗保险金额15000元。2013年7月19日被保险人陈某梅因肝脏病变入住住院治疗，被诊断为“原发性肝细胞性肝癌”此后，被保险人先后在“湖南旺旺医院、东安县人民医院、解放军第163中心医院”等地治疗，因病情加重，被保险人陈某梅于2015年8月3日死亡。2013年7月19日-2014年8月31日期间，被保险人因病在湖南旺旺医院住院花费医药费45319.53元（医保报帐后自负部分）。2014年9月1日-2015年4月22日期间，被保险人因病在东安县人民医院、解放军第163中心医院住院花费医药费12190.63元。被保险人身故后，二原告多次与被告、第三人协商保险赔偿事宜，均未达成协议。原告为维护自身权益，起诉来院，请求判令：1.被告赔付被保险人身故保险金人民币25000元；2.被告赔付被保险人因病住院医疗费27190.63元；3.被告赔付被保险人重大疾病保险金100000元 ；4.本案受理费由被告承担。

法院认为，被保险人陈某梅通过学校交纳了“学生、幼儿安康保险”的保险费，被保险人在保险期间因病身故，二原告作为被保险人陈某梅的法定监护人，有权要求被告按照保险合同的约定给付“疾病身故保险金及疾病住院医疗费”。现被告没有按合同约定给付，原告起诉被告赔付“身故保险金、住院医疗费”及承担本案诉讼费的诉讼请求符合法律的规定，法院予以支持。按照“学生、幼儿安康保险”保险合同的约定，被告应赔付疾病身故保险金25000元，疾病住院医疗费限额15000元。被保险人2013年7月19日-2014年1月11日期间，医保报帐后自负住院医药费45319.53元，现二原告没有证据证实2013年9月1日在被告处为被保险人投保了“学生、幼儿安康保险”，故二原告诉请此期间所开支的医药费要按15000元限额要求被告公司赔付无法定依据。而被保险人在2014年12月15日-2015年4月22日期间住院，医保报帐后自负住院医药费12190.63元，既在保险期间又在保险理赔医药费限额内，故此项诉请有事实和法律依据，法院予以支持。原告提出自己自2009-2015年均通过学校连续在被告处投保“学生、幼儿安康保险”；缴纳的是60元/年的保险费。但二原告仅提交了2014年9月1日学校统一缴纳40元/年/人的交费名册，且在庭审中明确表示自己收到了被告发放的“学生、幼儿安康保险方案及条款摘要”，并签署了回执送还学校。根据该保险条款的规定，40元/年/人的保险费是不含“重大疾病给付”限额，故二原告要求被告赔付被保险人重大疾病保险金100000元的诉讼请求于法无据，法院不予支持。被告提出被保险人有既往病史；自意外发生之日起180日内身故的才赔偿；应在二级或二级以上医院住院治疗，才能报销医药费等抗辩主张，原、被告之间系保险合同纠纷，被保险人投保时，被告应自行核实被保险人的身体状况，被告既已接受被保险人投保该险种并提供了格式合同的保险条款摘要，根据《保险法》的相关规定，被告应当按照有利于被保险人的解释予以赔偿。被保险人因病身故，与第三人大庙口某某中学无法律意义上的因果关系。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条、第三十条、第三十一第一款第二项之规定，作出如上判决。

根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，投保人对下列人员具有保险利益：本人；配偶、子女、父母；前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；与投保人有劳动关系的劳动者。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，二原告通过女儿就读的学校与被告保险公司签订了人身保险合同，为女儿交纳了保险费，现女儿因病治疗无效去世，正在保险期限内，保险公司理应按照保险合同的约定及时给付保险金，没有依约给付，实属违约，应承担相应的赔偿责任。二原告作为该保险合同的受益人，在女儿病故后多次到学校、保险公司索赔均没有得到赔偿。故起诉来院请求判决，经法院公正判决后保险公司及时足额支付了保险金，让经历丧女之痛的原告夫妇精神上得到了极大的慰藉。该案取得了较好的社会效果。